【TCMN2008夏大会】
参加申し込みﾌｫｰﾑ

参加申し込み締め切り
：７月20日(日)24:00まで

参加費用お振込締め切り
：７月31日(木)

＊皆様お忙しい中、申し訳ありませんが上記期日までにお願いいたします。
＊応募多数(100名以上）の場合は先着順とさせていただきます。

お振込口座：
変更あり(返信メールにてご確認ください)

■下記の申込事項にご記入の上、確認ボタンを押してください。
＊赤字は入力必須事項です。
（入力されないと送信出来ません）

■お名前

漢字：
性　名
例：中医学

読みカナ：
性　名
＊全角カナ
例：チュウイマナブ

■ご連絡先

e-mail：

＊半角英数字
＊スタッフからのお知らせはＹａｈｏｏ！メールを利用いたします。文字数制限のある旧式の携帯では全文が受け取れません。また携帶電話でＹａｈｏｏ！メールを受信ができるように「ドメイン解除」をお願いいたします。

電話番号：

＊半角数字
例：090-1234-5678
(ハイフン付）

Fax： *空欄でも可

＊半角数字
例：03-8765-4321
(ハイフン付）

■性別
男性女性

■所属

所属先：

＊所属(卒業)学校名をご記入ください。

学年：
１年生２年生３年生４年生卒業生教員養成教員

■参加コース

延泊コース（2泊3日:23,000円)※18日-20日：講演・資料・食事（６）・飲みナー・懇親会込み
標準コース（1泊2日:19,000円）※18日-19日・：宿泊・講演・資料・食事（３）飲みナー・懇親会込み
後半コース（1泊2日:19,000円）※19日-20日・：宿泊・講演・資料・食事（３）・懇親会込み
18日のみ（1泊2日:7,000円）※講演・資料・夕食・飲みナー
19日のみ（1泊2日:9,000円）※講演・資料・食事（２）・懇親会
両日日帰り（1泊2日:15,000円）※講演・資料・飲みナー・食事（３）・懇親会

＊基本４人部屋で男女同室はないように部屋割りしていきます。
＊荷物をシェアするなどの理由で、どうしても同室希望者のいる場合は、以下備考欄に同室を希望される方のご氏名、所属学校名をご明記ください。
　（ただし人数の都合上、ご希望に添えない場合もありますことを予めご了承ください）

備考(同室希望など）:

■ご住所

都道府県：

ご住所２：

例：大田区大森1-2-3中医レジデンス502
＊全角でも半角でも可

■ご利用の交通機関

ご利用予定：
電車・バス
(JR八王子駅/京王線北野駅経由)
車・バイク
その他

■口座名義

口座名義：

例：チュウイマナブ
＊お振込みの際の口座名義をご記入ください。
＊お名前と照合して入金確認作業を行います。
＊口座番号は記入しないでください。

■基礎力
＊分科会の参加予定人数の参考とさせていただきたいので、ご回答ください。
中医学基礎力：
中医初級：気血津液精など基本の生理を勉強中
中医中級：八綱・臓腑弁証など病理・弁証を勉強中
中医上級：弁証論治をある程度理解し、治方を勉強中

＊「申込確認」をクリックして確認ページで入力内容をご確認ください。
正しいようでしたら確認ページの「送信」ボタンをクリックして申し込みが完了します。
間違っていた場合は十字キーの左側で戻ってください。

お申し込みされた方には５日以内に折り返し確認と振込先案内のメールをお送りいたします。
お申し込み後、一週間経ってもメールが届かない場合は、「問い合わせフォーム」にてご連絡ください。

＊個人情報保護法に基づき、ご登録されたお名前・所属学校・ご住所などの個人情報は参加者予定名簿作成以外の目的には一切使用されることなく、厳密に管理されます。

この申込みフォームは、上リンク先の株式会社フューチャースピリッツのＣＧＩ自動送信システム「メールフォーム」によってデコード（暗号化）されるため、
送信中に外部に漏れる事は一切ありません。